Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... , tanggal ...
(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang dengan spesifikasi berikut:
Merk/Tipe: ...
Jenis/Model: ...
Tahun Pembuatan/Perakitan: ...
Isi Silinder/HP: ... CC
Warna KB: ...
Nomor Rangka/NIK: ...
Nomor Mesin: ...
Nomor BPKB: ...
Warna TNKB: ...
Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.
Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapa pun, membuat, menandatangani, dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sesingkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apa pun yang diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.
.............................., Oktober 2022
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
[materai 10000]
| Editor | : | Eka Budhiansyah |
KOMENTAR